Suočeni sa sve češćim upitima članova Hrvatskog društva radiologa, ali i uprave bolnica o parametrima koje treba uzeti u obzir prilikom izbora kontrastnih sredstava odlučili smo ovim putem izraziti stav stručnog društva.
Kontrastna sredstva (KS) među najčešće su propisivanim farmaceutskim pripravcima i koriste se širom svijeta. U posljednjih nekoliko desetljeća, veliki napredak u istraživanju KS rezultirao je značajnim poboljšanjima u njihovom sastavu, učinio ih sigurnijim i učinkovitijim uz bolju toleranciju od strane pacijenata. Trenutno raspoloživa KS općenito se smatraju sigurnim, ali ipak njihova uporaba nije u potpunosti bez rizika.
Da bi postigli najbolju kvalitetu i pouzdanost slikovne dijagnostičke pretrage, radiolozi se moraju usredotočiti na izbor odgovarajućeg KS, uzimajući pri tome u obzir dijagnostičku učinkovitost, ali i maksimalnu sigurnost primjene. Pri izboru najboljeg kontrastnog sredstva kao i dijagnostičkog postupka za svakog pojedinog pacijenta, radiolog se prvenstveno mora voditi medicinskom doktrinom utemeljenom na dokazima. Stoga je pred radiologa u svakodnevnoj rutini postavljen izazov, ali i odgovornost da postigne najvišu dijagnostičku kvalitetu uz najmanji mogući rizik za pacijenta.
Pojavom generičkih kontrastnih sredstava i važećim sustavom javne nabave radiološka struka je pod pritiskom stavljanja ekonomskih argumenata ispred medicinskih. Generička verzija originalnog lijeka morala bi koristiti istu djelatnu tvar kao i originalni lijek, ali se nosač tvari, pomoćne tvari i proces sinteze mogu razlikovati. Pri tome generički pripravak mora zadovoljiti iste standarde kvalitete, sigurnosti i učinkovitosti kao referentni lijek.
Posljednjih se godina na tržištu pojavilo nekoliko generičkih kontrasta za MR na bazi gadoterat meglumina. Publiciranje ’Sažetka opisa svojstava lijeka’ (“Summary of Product Characteristic”, SPC) obveza je farmaceutske tvrtke koja je razvila kontrast, te je samo kopiran od strane generičkih tvrtki. Međutim ako razumijemo i poštujemo princip “Proces je proizvod”, upitna je primjenjivost skraćenog generičkog principa regulatornog odobravanja kontrastnih sredstava. Kontrastna sredstva ne smiju se razmatrati kao lijekovi jer su po svojoj osnovnoj namjeni dijagnostička sredstva i nemaju terapijski učinak. Štoviše, optimalno kontrastno sredstvo u radiologiji treba biti inertno (bez ikakvog učinka) u odnosu na tjelesni metabolizam te izlučeno iz tijela u nepromijenjenom ili ne-štetnom obliku. Uloga ovog sredstva je pojačati denzitet (CT) ili signal (MR) određenih tkiva i organa. Budući da učinka na organizam zapravo ne smije biti, sigurnost uz učinkovitost pojačavanja signala postaje najvažnije mjerilo u odabiru kontrastnog sredstva.
Kontrastna sredstva sastoje se od molekula s različitim kemijskim i fizikalnim parametrima, koje karakteriziraju značajne razlike u pogledu koncentracije, viskoznosti, osmolarnosti i sigurnosnog profila. Stoga nije moguće upotrijebiti jednaku analogiju za sva kontrastna sredstva niti ih smatrati međusobno zamjenjivima bez obzira na istu namjenu. Odnos rizika i koristi za dijagnostičke pripravke ne može se tretirati kao i odnos rizika i koristi za terapijske lijekove, pogotovo za kontrastna sredstva koja su pod utjecajem magnetskog polja.
Budući da kontrastna sredstva isključivo apliciraju specijalisti radiologije nužno je pridržavati se najviših standarda zaštite pacijenata od potencijalno štetnih djelovanja kontrastnih sredstava o kojima se u posljednje vrijeme intenzivno raspravlja na međunarodnim radiološkim skupovima i kongresima. Relevantna su pitanja depozita i oslobađanja slobodne molekule gadolinija iz ovih spojeva, potencijalnih komplikacija u vidu alergijskih reakcija, te procjene stabilnosti spoja i čistoće kontrastnog pripravka.
Činjenica je da neželjene reakcije ne moraju biti zamijećene tijekom prvih 20 godina kliničke upotrebe kontrasta. Primjerice, povezanost između gadolinija i NSF (progredirajuća bolest nepovoljnog tijeka i ishoda) zamijećena je tek nakon 17 godina korištenja, a retencija gadolinija u mozgu čak nakon 25 godina upotrebe. Naravno, postavlja se opravdano pitanje jesmo li uopće vidjeli sve štetne reakcije? EMA je 2017. izdala preporuku o suspenziji korištenja linearnih kontrastnih sredstava za MR zbog nakupljanja Gd u mozgu i drugim tkivima. Kao argument za takvo postupanje EMA navodi dokazano slabiju kinetičku i termodinamičku stabilnost linearnih spojeva. Prema smjernicama ESUR-a, a koje preporučuje EMA, u kliničkoj radiološkoj praksi upravo je radiolog odgovoran za odabir kontrastnog sredstva, kao i za indikaciju te procjenu potrebne doze i načina primjene. Stoga, iz ranije navedenih razloga, radiolog ne bi trebao biti ograničen ili pod utjecajem isključivo ekonomskih kriterija kod odabira kontrastnog sredstva. Zapravo, zbog različitih kemijsko-fizikalnih i farmakoloških svojstava različitih kontrastnih sredstava, osnovna vodilja radiologu pri odabiru i primjeni najboljeg i najsigurnijeg kontrastnog sredstva za pojedinog pacijenta, nikako ne mogu biti isključivo ekonomski kriteriji, već ispravna klinička indikacija, učinkovitost opacifikacije krvnih žila, tkiva i organa, ali neizostavno i sigurnosni profil objektiviziran na medicini utemeljenoj na dokazima. Nažalost, do danas nema znanstvenih studija koje bi nedvojbeno potvrdile da je sigurnosni profil generika i originalnih kontrasta jednak.
Neizostavno se nameću i mediko-legalna pitanja vezana uz ovu temu kao i pitanje osobne odgovornosti radiologa, ali i bolničke odnosno zdravstvene administracije. Slijedom navedenog, radiolog mora preuzeti ključnu ulogu kao posrednik između potrebe da pridonese ograničavanju troškova, ali i da kroz svoje odluke i postupke osigura zdravlje pacijenta.
Stoga je stav Hrvatskog društva radiologa da radiolog treba postupiti prema načelima medicine utemeljne na dokazima i načelu “Primum non nocere” te da mora imati mogućnost odabira kontrastnog sredstva prema kliničkoj indikaciji i kliničkom statusu pacijenta.